Dr K. ABESSELEM

1/ OBJECTIFS : élaboration d’un protocole écrit d’analgésie postopératoire en chirurgie orthopédique basé sur l’utilisation de cathéter périnerveux KTPN.

 

2/ PERSONNES CONCERNEES : les techniciens d’anesthésie, les médecins anesthésistes, les orthopédistes, la direction médicale.

 

3/ DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : protocole écrit d’analgésie PO par KTPN travail obstétrical.

 

4/ REFERENCES

• Guide d’élaboration d’un programme de lutte contre la douteur
• BLOC PERINERVEUX. Xavier Captevillia, AFAR, (6), 135-142.2013
• Bloc interscalénique en chirurgie de l’épaule. JJ. Elledjan. MAPAR 2009

ANALGESIE POSTOPERATOIRE CONTINUE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE (KTPN)

 

DOMAINE D’APPLICATION ET AVANTAGES :

• Ce protocole s’applique aux patients adultes bénéficiant d’une analgésie continue par cathéter nerveux périphérique
• Ce protocole a pour objet d’assurer une prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie orthopédique dans un contexte d’une analgésie multimodale.
• Avantages de l’analgésie par cathéter périnerveux :

1. Assurer une analgésie prolongée dans les 1er jours postopératoires
2. Meilleure efficacité sur l’EVA  au repos et surtout à la mobilisation par rapport à la morphine
3. Diminution de la consommation des antalgiques de type morphinique
4. Améliore la réhabilitation des patients

INDICATIONS :

• Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique qui s’associe à des douleurs sévères pendant 48 à 72 heures majorées par la mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie.

• Le protocole est indiqué dans la chirurgie des membres à l’exception de la hanche

PRINCIPES :

• Le KTPN est placé à proximité d’un nerf somatique périphérique ou d’un plexus. Il permet une administration continue d’un anesthésique local très dilué.

• L’objectif est un bloc différentiel: Blocage des voies de conduction de la douleur (fibres nerveuses les plus fines) avec conservation de la motricité et de la sensibilité partielle.
• Le KTPN continue est associée à une analgésie par voie générale ce qui permet de réduire les doses d’anesthésique local et de s’approcher à l’idéal du bloc différentiel

 

POSE DU CATHETER PERINERVEUX :

• La pose du cathéter et la première injection d’anesthésique local dans un cathéter périnerveux relève de la compétence du médecin anesthésiste.
• La pose s’effectue le plus souvent au bloc opératoire, avant l’opération ou en postopératoire immédiat en salle de surveillance post interventionnelle
• Les cathéters  les plus souvent placés sont les KT  périnerveux fémoraux pour la chirurgie du genou et les KT  périnerveux interscaléniques ou infraclaviculaires pour la chirurgie du membre supérieur (épaule et coude)

UTILISATION PRATIQUE :

• La prescription médicale est sous la responsabilité du médecin anesthésiste
• La bupivacaine= marcaine en PSE est le plus utilisé
• Mettre 1 ampoule de 10 ml de bupivacaine à 0.5% dans 50 ml de sérum physiologique
• Débuter l’injection continue périnerveuse à la vitesse de 6 cc/h

SURVEILLANCE DU KTPN :  

 

• SURVEILLANCE DES SIGNES DE TOXICITE SYSTEMIQUE :

 

• La toxicité systémique est secondaire à résorption rapide et intense de l’anesthésique local ou à son passage intravasculaire
• La toxicité systémique des AL n’a jamais été décrite en analgésie postopératoire mais peut survenir en cas d’une erreur de manipulation (branchement sur voie veineuse)
• Les signes de toxicité systémique sont par ordre d’apparition et de gravité:

• Paresthésies péribuccales, goût métallique dans la bouche, sensation d’ébriété, acouphènes,  somnolence
• Convulsions (parfois inaugurales)

 

• Toxicité cardiaque : collapsus (hypotension artérielle), bradycardie ou tachycardie pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiorespiratoire.

 

• CONDUITE A TENIR en cas de suspicion d’une toxicité systémique :

• Prévenir le médecin anesthésiste
• Arrêt de l’injection de l’AL (ou de la pompe)

• Administration d’O2 au masque à débit maximum , vérifier la présence d’une VVP fonctionnelle, préparer seringue d’Hypnovel® (1 ampoule= 5 mg dans 5 ml de sérum)
• Scopper le patient et surveiller les constantes vitale

 

 

• SURVEILLANCE DE L’EFFICACITE DU KTPN :

 

• La surveillance de l’analgésie utilise l’EVA toute les 4 à 6 heures
• Les signes normaux rapportés par le patient sont: sensation d’une peau cartonnée,  de fourmillements et de lourdeur
• En cas de bloc moteur, stopper la pompe et prévenir le médecin anesthésiste
• Surveillance point de ponction avec vérification du pansement propre et occlusif
• Prévenir le médecin anesthésiste en cas de signes inflammatoires : rougeur, œdème, douleur au point de ponction et à fortiori présence de pus

 

 

• EN CAS D’INNEFICACITE :

 

• Un KTPN est jugé inefficace quand l’EVA persiste supérieur à 5
• Il s’agit soit d’un sous dosage en anesthésique local, soit d’une innervation collatérale non bloquée par l’ALR, soit d’un KTPN mal placé ou déplacé (le déplacement ou l’arrachement d’un KTPN interscalénique est fréquent)
• Prévenir le médecin anesthésiste

 

 

• SURVEILLANCE DU MEMBRE BLOQUE :

 

• A cause du bloc sensitif, une surveillance particulière du membre s’impose
• Surveillance des points de compression du membre
• Surveillance de l’apparition d’un syndrome des loges: œdème, cyanose des extrémités, augmentation du temps de recoloration cutanée
• Effets secondaires spécifique du bloc interscalénique: syndrome de CBH, paralysie phrénique et paralysie récurrentielle

EN CONCLUSION:

• L’analgésie continue postopératoire par un KTPN en chirurgie orthopédique  est une technique sure et facile à mettre en œuvre.
• Acceptation bonne, complications très rares (essentiellement ablation accidentelle du KT), mais parfois difficultés de gestion (défaut pompe…)