Dr K. ABDESSELEM

 Objet :

Réduire l’encombrement bronchique par réduction du volume des sécrétions bronchiques.

Domaine d’application :

Ce protocole s’applique à tous les patients adultes devant un encombrement trachéo-bronchique sans expectoration autonome efficace en situation palliative.

Références bibliographiques :

L’encombrement des voies respiratoires en fin de vie, Anne Tison, Médecine Palliative Juin 2003

 

Protocole de prise en charge de l’encombrement trachéo-bronchique en soins palliatifs

L’encombrement des voies respiratoires est fréquent en soins palliatifs. Il peut correspondre à 2 mécanismes isolés ou associés :

– la bronchorrhée ou hypersécrétion de mucus bronchique, elle peut avoir de nombreuses causes (inflammatoire, infectieuse, tumorale ou hémodynamique);

– l’inhalation. C’est la pénétration dans les voies aériennes de matériel provenant de l’extérieur (sécrétions naso-pharyngées, liquide gastrique ou produit alimentaire) en raison d’une perte des réflexes de déglutition et de toux.

 

Indications du protocole de prise en charge de l’encombrement trachéo-bronchique :

L’encombrement bronchique sans possibilité d’expectoration autonome efficace chez un patient en soins palliatifs après traitement d’une étiologie spécifique (Broncho-dilatateur pour un bronchospasme, diurétique pour une insuffisance cardiaque gauche, antibiotique…)

 

1- Le positionnement du patient pour évacuer les sécrétions bronchiques : le drainage postural utilise l’effet de la gravité sur les sécrétions pour en faciliter le drainage. Il est efficace surtout si les sécrétions sont abondantes et localisées dans les gros troncs bronchiques.

La position de référence est le décubitus 3/4 latéral pour respirer librement en évitant

les compressions thoraciques, abdominales ou les points d’appui sur les saillies osseuses.

Le positionnement du patient

• Rapprocher le malade d’un bord du lit grâce à un glissement de l’alèse ;
• placer le malade en position latérale du coté opposé ;
• placer un ou deux coussins le long de son dos jusqu’au cou ;
• puis reposer le malade sur les coussins en saisissant l’alèse à deux mains, au niveau du bassin dupatient et en tirant à soi. Le patient est ainsi posé de 3/4 sur les coussins
• dégager l’épaule et le bras sur lequel le patient repose ;
• placer un oreiller peu épais et plutôt de petite taille sous la tête ;
• dégager l’oreille puis le cou en plaçant le menton entre les deux épaules et en avant du plan du sternum grâce à une légère flexion du cou ;
• placer les membres inférieurs en semi-flexion et séparer les genoux par un coussin ;
• placer la main et l’avant-bras d’appui à l’extérieur des draps, en regard de l’avant-bras opposé qui est un peu en dessous des côtes.

 

2 – Diminution de l’apport hydrique

Un volume de perfusion limité à 1 000 voir 500 ml/24 h permet de diminuer le volume des sécrétions. Il est alors primordial de prévenir la sensation de soif avec des bains de bouche répétés.

 

3 – Prévenir les fausses routes par une texture du bol alimentaire et une installation appropriées.

 

4 – Les aspirations nasotrachéales ont pour but d’évacuer les sécrétions déjà

accumulées et qui ne peuvent être expectorées :

 

Les aspirations nasotrachéales

• Choisie une sonde avec  plusieurs orifices latéraux à son extrémité de taille 14CH pour un adulte
• Lubrifier la sonde avant son passage avec un gel de  XYLOCAÏNE.  La sonde doit être introduite doucement et facilement, sans mouvements de poussée, sans appliquer la dépression. La mise en extension du cou peut aider à faire passer la sonde.
• Le niveau de dépression doit être entre 70 et 170 mmHg. Il est inutile d’augmenter d’avantage le niveau de dépression, car cela ne fait que majorer le traumatisme (par invagination de la muqueuse dans les orifices de la sonde) sans ramener plus de sécrétions.La dépression sera appliquée en mobilisant toujours la sonde, en la retirant et en la tournant sur elle-même, pour éviter l’adhésion de la sonde à la muqueuse. La dépression sera appliquée de manière intermittente afin d’éviter d’atteindre un niveau maximal de dépression.
• La durée globale de l’aspiration, de l’introduction au retrait de la sonde, ne devrait pas excéder 30 à 45 secondes. L’application de la dépression devrait être limitée à 15 secondes.